O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
1. Definição
O TDHA é definido como um transtorno do desenvolvimento infantil, cujos sintomas surgem na infância, persistem na vida adulta em mais da metade dos casos e resultam em dificuldades nos âmbitos da vida pessoal, acadêmica, familiar, social e profissional do indivíduo portador, além de provocar forte impacto na vida das pessoas com quem se relaciona cotidianamente (Rhode et al. 2003).
2. Etiologia
Numerosos estudos vêm sendo realizados nas últimas décadas, a fim de investigar aspectos neurobiológicos, genéticos, clínicos e epidemiológicos do TDHA. Suas causas precisas ainda não são conhecidas, mas há fortes indícios e ampla aceitação na literatura de que seja relacionado a alterações neuroquímicas de origem provavelmente genética com contribuição de fatores ambientais ao seu desenvolvimento. É uma síndrome heterogênea e complexa, com conseqüente complexidade etiológica e fisiopatológica. Os achados de pesquisa indicam envolvimento das catecolaminas, em especial da dopamina e da noradrenalina (HARKNETT; BUTLER, 2007; PLISZKA, 2004 e RHODE; HALPERN, 2004).
As investigações dos fatores genéticos encontram dados consistentes que confirmam a participação da hereditariedade no TDAH: o risco para o TDAH é até oito vezes mais alto nos pais das crianças afetadas do que na população em geral (SPENCER & BIEDERMAN, 2007); o risco para irmãos é de 32% (PLISZKA, 2004); entre gêmeos a herdabilidade é alta e ultrapassa 0,70 (ROHDE; HALPERN, 2004). O risco biológico de TDAH entre parentes de primeiro grau é de 25 a 33% (BARKLEY, 2003), e a prevalência de TDAH entre pais biológicos é três vezes maior em comparação a pais adotivos (THAPAR et al.,1999).
Além das questões genéticas, fatores biológicos, como traumatismos neonatais e muito baixo peso ao nascer, tabagismo e etilismo da mãe na gravidez, são também correlacionados ao TDAH (SILVA, 2003). Fatores psicossociais têm sido recentemente pesquisados, e encontram-se correlações significativas entre o surgimento e a manutenção do TDAH e adversidades psicossociais como desentendimentos familiares, psicopatologia paterna ou materna, classe social baixa, colocação em lar adotivo (ROHDE; HALPERN, 2004). Alguns estudos têm demonstrado forte correlação do TDAH com os conflitos familiares crônicos, a falta de coesão familiar e a exposição à psicopatologia parental (JONHSON; MASCH, 2006, BRISCOE & HINSHAW, 2006). As práticas parentais não aparecem como causas do TDAH, mas podem exacerbar os sintomas, e algumas vezes os padrões de interação familiar são vistos como conseqüências do TDAH na família (BIEDERMAN, 2005; HARKNETT; BUTLER, 2007).
Diferenças de gênero também foram associadas ao transtorno. Embora muitos estudos encontrem prevalência significativamente maior em meninos (9%) do que em meninas (3%), alguns estudos vêm encontrando resultados divergentes. Alguns autores atribuem a menor proporção encontrada em meninas à menor freqüência de sintomas de agressividade/impulsividade e baixas taxas de transtorno de conduta, sintomas que levam à maior procura de atendimento pelos meninos (HARKNETT; BUTLER, 2007).
3. Diagnóstico
Os sintomas típicos da síndrome são desatenção, hiperatividade e impulsividade, que devem ocorrer em freqüência acima do comum, estar presentes desde a infância e em diferentes contextos, além de causar comprometimento funcional ou social (MATTOS et al. 2006).
São descritos na literatura três tipos de TDAH:
| • | TDAH com predomínio de desatenção, no qual podem existir alguns poucos sintomas de hiperatividade, mas o predomínio é do quadro de desatenção. |
| • | TDAH com predomínio de hiperatividade no qual, ao contrário, podem existir alguns sintomas de desatenção, mas o predomínio do quadro é de hiperatividade e impulsividade. |
| • | TDAH combinado de desatenção e hiperatividade. |
O DSM-IV estima a sua prevalência entre 5 e 13% das crianças, e cifras semelhantes foram encontradas em culturas distintas, o que, segundo Rohde et al. (2003), atestaria que o TDAH não está relacionado à cultura nem à educação recebida.
Embora os exames de neuroimagem e testes neuropsicológicos sejam extensamente utilizados nas pesquisas e a avaliação neuropsicológica seja um recurso importante para se evitar a banalização do diagnóstico, estes não são ainda utilizados pela maioria dos clínicos. O diagnóstico é fundamentalmente clínico com base nos seguintes critérios estabelecidos pelo DSM-IV, como mostra o Quadro 1.
| Quadro 1 - Critérios diagnósticos do TDAH segundo o DSM-IV |
| A. | Ou B (1) ou (2) |
| (1) | Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: |
| • | DESATENÇÃO |
| a) | Freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras. |
| b) | Com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas. |
| c) | Com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra. |
| d) | Com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções). |
| e) | Com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. |
| f) | Com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa). |
| g) | Com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais). |
| h) | É facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas. |
| i) | com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias. |
| (2) | Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: |
| • | HIPERATIVIDADE |
| a) | Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira. |
| b) | Freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado. |
| c) | Freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação). |
| d) | Com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer. |
| e) | Está freqüentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor. |
| f) | Freqüentemente fala em demasia. |
| • | IMPULSIVIDADE |
| g) | Freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas. |
| h) | Com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez. |
| i) | Freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras). |
| B. | Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. |
| C. | Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa). |
| D. | Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. |
| E. | Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade). |
| Codificar com base no tipo: |
| • 314.01 - Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado: Se tanto o critério A1 quanto o critério A2 são satisfeitos durante os últimos 6 meses. |
| • 314.01 - Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento: Se o critério A1 é satisfeito, mas o critério A2 não é satisfeito durante os últimos 6 meses. |
| • 314.01 - Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo: Se o critério A2 é satisfeito, mas o critério A1 não é satisfeito durante os últimos 6 meses. |
4. Co-morbidades
Estima-se que 65% das crianças com TDAH têm uma ou mais condições co-mórbidas. As associações mais comumente relatadas são os transtornos anti-sociais, especialmente o transtorno de conduta e o transtorno opositivo desafiador (TOD) e também, de acordo com Harknett & Butler (2007), os problemas de aprendizagem e do desenvolvimento, os transtornos de humor, os transtornos de ansiedade, os transtornos de personalidade, o transtorno obsessivo compulsivo (TOC). O TDAH também tem sido relacionado com prejuízo de habilidades sociais, distúrbios do sono, enurese, baixa escolaridade, tiques, abuso de drogas ((SPENCER & BIEDERMAN, 2007).
A co-morbidade com transtorno de conduta (TC) é de 20 a 50% dos casos. A possibilidade de a desadaptação crônica causada pelo TDAH ter forte influência para o surgimento de TC nesses pacientes é sugerida por Faraone et al. (1991).
O abuso de drogas também ocorre com freqüente simultaneidade com o TDAH, especialmente naqueles que apresentam transtorno de conduta. Hallowell et al. (1999) sugere que as drogas são utilizadas pelos portadores de TDAH como uma tentativa de controle dos sintomas e defende que o tratamento precoce do TDAH pode evitar o abuso de drogas na adolescência e vida adulta para esse fim. A tendência de se envolver em situações arriscadas coloca os indivíduos com TDAH e não-tratados em risco 3 a 4 vezes maior de abuso de drogas em comparação aos tratados. Os pacientes medicados com estimulantes apresentam risco similar aos do grupo de controle nas pesquisas, o que evidencia que o tratamento é altamente recomendado (HARPIN, 2005).
A depressão é encontrada em 15 a 75%, e o transtornos de ansiedade em 30 a 40% dos pacientes portadores de TDAH. A depressão e a ansiedade podem ser resultantes das dificuldades, dos desafios, das frustrações e da desmoralização decorrente dos sintomas de TDAH (ROHDE et al. 2003).
O transtorno de humor bipolar está presente em 10% dos pacientes portadores de TDAH, e os transtornos de tiques, embora menos pesquisados, também são comuns. Rohde et al. (2003) aponta também co-morbidade significativa do TDAH com transtornos de aprendizagem (com taxas que variam de 10 a 95%) e com transtornos de linguagem (transtornos de leitura, transtornos de escrita e de competência comunicativa).
5. Tratamento
Devido à complexidade e à heterogeneidade de suas manifestações, o tratamento do TDAH deve ser multimodal, ou seja, deve combinar farmacoterapia, psicoterapia e orientação pedagógica. Os medicamentos de primeira escolha são os estimulantes, amplamente estudados e com sua eficácia demonstrada em dezenas de estudos controlados e bem conduzidos. Apesar disso, os cientistas discutem os indicadores que sugerem que os estimulantes afetam o crescimento da criança, embora isso aconteça apenas durante o tratamento e não haja comprometimento do crescimento final. Os antidepressivos tricíclicos e a bupropiona são também eficazes e utilizados no tratamento do TDAH na presença de co-morbidades ou na ausência de resposta aos estimulantes. No Brasil, o metilfenidato é o único estimulante disponível no mercado (ROHDE; HALPERN, 2004). Mudanças nos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico parecem necessárias para a eficácia do tratamento do TDAH. Drogas serotoninérgicas têm um efeito leve nos sintomas centrais do transtorno (BIEDERMAN, 2005).
As conseqüências do TDAH não-tratado se estendem dos danos à vida pessoal do portador até a vida familiar e chegam à sociedade na forma de comportamentos anti-sociais. Entre os portadores de TDAH, é mais elevado o número de acidentes e estes estão mais propensos a ter danos severos. O custo médio anual de saúde de jovens com TDAH é o dobro do de jovens sem TDAH (LEIBSON et al. 2001).
Além disso, o TDAH representa um risco para abuso de substâncias e foi constatada maior utilização dos serviços de saúde pelos familiares, especialmente devido aos altos índices de problemas de saúde mental decorrentes do estresse na família desses pacientes. O transtorno também foi relacionado ao risco aumentado para depressão e problemas com álcool entre os familiares (HARPIN, 2005).
O papel do tratamento é de vital importância para a melhoria da qualidade de vida, assim como na prevenção dos riscos para todos aqueles envolvidos com o TDAH. Estudos mostram que, quando as crianças são submetidas ao tratamento com estimulantes, suas interações com pais, professores e colegas se tornam mais positivas e menos estressantes (BARKLEY, 2002). Também está demonstrada para os níveis da população normal, uma queda no risco para o abuso de substâncias, nos indivíduos tratados.
O tratamento multidisciplinar é o mais indicado para o TDAH. A psicoterapia é útil para o desenvolvimento do autocontrole, a recuperação da auto-estima e o desenvolvimento de habilidades de resolução de problemas. As crianças que apresentam lacunas no aprendizado são beneficiadas com os recursos da Psicopedagogia; quando há problemas de linguagem deve-se lançar mão também da Fonoaudiologia. Para a eficácia do tratamento, é muito importante o envolvimento da família, da escola e da própria criança. Enfim, é fundamental informar o paciente e sua família sobre o transtorno, bem como dar-lhe orientações sobre as estratégias de manejo dos sintomas (ROHDE; HALPERN, 2004).
Morais, V., 2008 – Dissertação de Mestrado, cap.2.
